Chancen und Grenzen medizinischer Evidenz

ceterum censeo

Wie treuen Leserinnen und Lesern wohlbekannt, hat sich pharma-kritik von allem Anfang an für eine Medizin eingesetzt, die auf einer verlässlichen naturwissenschaftlichen Basis beruht. Erst später hat sich - vorwiegend dank der Initiative von Fachleuten aus dem Gebiet der medizinischen Epidemiologie - ein Lehrgebäude entwickelt, das unter dem Namen "Evidence Based Medicine" (EBM, Evidenz-basierte Medizin) bekannt ist. Heute kann man sagen, dass EBM "Mode" ist, mehr und mehr auch in den Hochschulen gelehrt wird und beginnt, Früchte zu tragen. Wir haben mit unseren beiden Zeitschriften pharma-kritik und infomed-screen diese Entwicklung immer mit Wohlwollen begleitet und unterstützt. Ich möchte deshalb gerne einmal darstellen, wo für Ärztinnen und Ärzte in der Praxis die Chancen und Grenzen der EBM liegen könnten.

Die EBM hat erfreulicherweise Begriffe populär gemacht, die vorher ungenügend beachtet wurden (Beispiel: absoluter Nutzen im Gegensatz zum relativen Nutzen) oder neu geschaffen wurden (Beispiel: "Number Needed to Treat"). Wie klinische Studien analysiert werden müssen und was alles dabei beachtet werden soll, ist von der EBM nicht neu entdeckt, aber klarer und systematischer herausgearbeitet worden. Zu diesem Thema liegen heute verschiedene gute Texte vor, z.B. das Buch "How to Read a Paper" von Trisha Greenhalgh, das auf Artikeln aus dem British Medical Journal basiert und 2000 in neuer Auflage erschienen ist.(1)

Ein wesentliches Verdienst der epidemiologisch tätigen Fachleute ist sicher, die zentrale Bedeutung randomisierter Studien (EBM-Jargon: randomisiert-kontrollierte Studien) im Alltagsbewusstsein der Ärzteschaft verankert zu haben. Eine kritische Würdigung der Studienendpunkte - etwas, das wir in pharma-kritik schon immer propagiert haben - gehört heute zu den Selbstverständlichkeiten: Handelt es sich um Surrogatendpunkte (Blutdruck- oder Laborwerte usw.) oder um klinisch relevante "harte" Endpunkte wie zum Beispiel Infarktinzidenz oder Tod?

Was EBM-Fachleute aber heute besonders pflegen, ist das systematische Sammeln, Beurteilen und Zusammenfassen von Studien, Vorgänge, die zu einer sogenannten systematischen Übersicht und allenfalls zu einer Metaanalyse führen. Die systematische Übersicht stellt im Idealfall "the best evidence" dar. Tatsächlich kann eine sorgfältige Analyse aller verfügbaren Studienresultate schlüssige Antworten auf Fragen geben, die auf Grund der einzelnen Studien nicht adäquat beantwortet werden können.

Die Technik der Metaanalysen ist jedoch mit zahlreichen Fussangeln versehen. Metaanalysen lassen sich nicht nur auf Grund von randomisierten Studien durchführen - auch Studien mit geringerer Aussagekraft (Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien) werden so zusammengefasst. Zudem werden Metaanalysen keineswegs nur von Evidenz-orientierten Gruppierungen durchgeführt. In diesen Fällen ist nicht garantiert, dass die zu einer Fragestellung vorliegenden Daten wirklich umfassend berücksichtigt werden. So werden manchmal zur gleichen Frage zwei Metaanalysen mit sehr unterschiedlichen Schlussfolgerungen veröffentlicht. Dass nicht alle Metaanalysen der Weisheit letztem Schluss entsprechen, geht auch aus vielen infomed-screen-Kommentaren hervor.

Pros und Kontras von Metaanalysen sind viel zu komplex, als dass sie in einem kurzen Editorial dargestellt werden könnten. Wer sich für dieses Thema interessiert, sollte sich das vor kurzem in zweiter Auflage erschienene Buch "Systematic Reviews in Health Care" von Matthias Egger und Mitarbeitern beschaffen.(2) Was für klinische Studien gilt, gilt auch für Metaanalysen: es gibt gute, klinisch überzeugende Arbeiten, die unser medizinisches Wissen bereichern. Es gibt aber auch Metaanalysen, die uns nicht weiterhelfen oder gar Verwirrung stiften.

Dennoch: es besteht kein Zweifel, dass die Bemühungen um medizinische Evidenz in den letzten Jahren viel dazu beigetragen haben, gute und wichtige Studien herauszuheben aus der grossen Menge von mehr oder weniger sinnvollen Trials. Wie aber gelingt es mir, die Evidenz am Krankenbett oder in der Sprechstunde umzusetzen? Nach den ursprünglichen Vorstellungen der EBM müsste ich doch tagtäglich versuchen, auf die Fragen aus der Praxis bessere Antworten zu finden. Wenn ich, wie die meisten Ärztinnen und Ärzte,(3) gern bereit bin, die Erkenntnisse zu applizieren, so fehlt mir vielleicht die Zeit oder die Kraft, nach individuellen "Evidenzantworten" zu suchen. Apropos Kraft: ob es sinnvoll und wünschenswert ist, dass ich mich am Ende eines anstrengenden Praxistages hinter die Bücher oder den Computer setze, um nach Evidenzen zu suchen, muss doch zum mindesten diskutiert werden.

Mit anderen Worten: wenn auch medizinische Datenbanken (auch die auf Evidenz basierte Cochrane Library) kostenlos über das Internet abrufbar sind, werden diese Informationsquellen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten kaum zur Lösung von Einzelfragen herangezogen. Gute Chancen sehe ich dagegen für Ärztegruppierungen (Qualitätszirkel u.ä.), die als Team Lösungsvorschläge für praktisch wichtige Probleme erarbeiten.

Da die grösste Datenbank (Medline) pêle-mêle gute und weniger gute Studien enthält, eignet sie sich aber wenig als Grundlage. Leider stehen vorderhand auch nicht viele EBM-Hilfsmittel zur Verfügung. Wenn man sich zudem eine Informationsquelle in deutscher Sprache wünscht, wird es schwierig. Im Internet findet sich "Evimed" der Zürcher Horten-Stiftung,(4) in der deutschen Zeitschrift für Allgemeinmedizin ZFA gibt es regelmässig entsprechende Abstracts aus dem Institut für Allgemeinmedizin der Universität Göttingen und schliesslich gibt es unsere Infomed-2001-CD. (Eine Bestellmöglichkeit für diese CD befindet sich übrigens auf der Rückseite der dieser Nummer beigelegten Themenübersicht.)

In englischer Sprache steht mehr zur Verfügung, natürlich insbesondere die Cochrane Library,(5) das britische "Clinical Evidence" (das mit einem entsprechenden Abonnement auch via Internet konsultiert werden kann)(6) und das amerikanische "Best Evidence" (ebenfalls eine CD).(7) Daneben gibt es noch eine Reihe weiterer Quellen, die z.B. von Fachleuten der Universität Sheffield sehr übersichtlich zusammengestellt worden sind (die "ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet").(8) Befasst man sich näher mit diesen Hilfsmitteln, so wird jedoch rasch klar, dass für viele Fragen aus der Praxis noch keine Antworten vorhanden sind. Gewisse Gebiete sind gut abgedeckt; relativ viel Information findet sich zu neueren Studien mit Arzneimitteln. Zu nicht-pharmakologischen Therapien sind oft zu wenig Studien mit akzeptabler Qualität vorhanden, als dass echte "Evidenzaussagen" gemacht werden könnten. Dieses letztere Defizit kann natürlich nicht der EBM angelastet werden; im Gegenteil, es ist dank der Bemühung um Evidenz erst recht sichtbar geworden. Wenn keine guten Studien vorhanden sind, heisst dies anderseits keineswegs, dass es sich dabei um unwirksame Therapien handelt. Gesamthaft ist die EBM deshalb vorläufig stark "pharmalastig". Dies ist deshalb problematisch, weil ältere Studien mit schon länger eingeführten Medikamenten den EBM-Kriterien oft weniger genügen, so dass die besser dokumentierten, neueren (und teureren!) Mittel ungleich günstiger abschneiden.

Im Umgang mit Guidelines ist zu bedenken, dass diese - je nach Quelle - sehr verschieden stark auf eine EBM ausgerichtet sind. Neben ausgesprochen gut dokumentierten Guidelines finden sich auch solche, die vorwiegend auf dem (nicht notwendigerweise Evidenz-gestützten) Konsens von Fachleuten beruhen und deshalb nicht frei von Interessenkonflikten sind. Guidelines sind nicht selten verhältnismässig komplexe Dokumente, die sich jedenfalls für eine rasche Antwort auf eine umschriebene klinische Frage weniger eignen.

Wichtig ist schliesslich die Einsicht, dass ein ausschliesslich epidemiologisch geprägter Zugang im Sinne einer EBM allein eine traurige Medizin ergäbe. Die ärztliche Erfahrung entspricht nicht etwa der niedrigsten Evidenzstufe, sondern stellt eine durchaus gleichwertige, eigene Komponente unserer Tätigkeit dar. Was man im Laufe der Zeit an Engrammen sammelt - subtile Einzelheiten zu Patientinnen und Patienten, die man seit Jahren kennt, Erinnerungen an Misserfolge oder an selbst erlebte seltene Fälle und vieles andere mehr - das alles trägt dazu bei, im rechten Augenblick das Richtige zu tun.(9)

Literatur

1. 1) Greenhalgh T. How to Read a Paper. London: 2000; BMJ Books
2. 2) Egger M et al (eds). Systematic Reviews in Health Care. 2001; London: BMJ Books
3. 3) Barton S. Br Med J 2001; 322: 503-4
4. 4) http://www.evimed.ch
5. 5) http://www.update-software.com/cochrane/cochrane-frame.html
6. 6) http://www.clinicalevidenceonline.com/
7. 7) http://www.acponline.org/catalog/electronic/best_evidence.htm
8. 8) http://www.nettingtheevidence.org.uk/
9. 9) Greenhalgh T. Br Med J 1999; 318: 323-5
10. 10) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9924065&dopt=Abstract

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