Richtig verschreiben: ein Wunder?

ceterum censeo

Um kranken Menschen zu helfen, verschreiben Ärzte Medikamente und andere Therapien. Diese Aktivität stellt ein Privileg dar, das in unserer Zeit mehr und mehr unter Beschuss kommt. Ich habe an sich nichts dagegen einzuwenden, wenn überholte Autoritätsprinzipien in Frage gestellt werden. Anderseits bin ich überzeugt, dass das Verordnen einer Behandlung ein wichtiges Element der individuellen Beziehung zwischen hilfesuchendem und helfendem Menschen darstellt. Wenn uns am Wohl unserer Patientinnen und Patienten gelegen ist, tun wir gut daran, uns nach möglichen Verbesserungen umzusehen und frühzeitig allfällige Gefahren zu erkennen.

Medikamente helfen und heilen nicht nur, sie ernähren auch sehr viele Leute. Die Pharma-Industrie, die Apotheken, zum Teil auch die ärztlichen Praxen und noch einige andere verdanken ihr Einkommen in erheblichem Ausmass dem Verschreiben von Medikamenten. Wir leben aber in einer Zeit, in der jeder einzelne Franken, der für kranke Menschen aufgewendet wird, vor dem Ausgeben zweimal umgedreht werden muss. Es ist deshalb unvermeidlich, dass Fragen nach dem richtigen, wirklich nutzbringenden, kostenbewussten Verschreiben immer drängender werden. Verschreiben wir richtig? Die Frage lässt sich nicht global beantworten und muss ständig wieder neu gestellt werden. Ein grosser Teil der Probleme, denen wir im Praxisalltag begegnen, lässt sich mit symptomatischen Therapien adäquat behandeln. Die ökonomischen Überlegungen, die dabei zu berücksichtigen sind, sind vergleichsweise einfach und lassen sich mit dem Slogan «gut und preiswert» zusammenfassen. Sehr viel komplexer ist die Situation, wenn chronische Krankheiten und lebensbedrohliche Erkrankungen behandelt werden. Was streben wir beispielsweise an, wenn wir einen Patienten mit Krebsmetastasen behandeln? Geht es um ein Verzögern der Krankheitsprogression um ein paar Wochen oder um das Vermeiden von belastenden Spitalaufenthalten? Wie steht es mit der Lebensqualität? Ein anderes Beispiel: Ist es sinnvoll, eine Hypertonie mit teureren Medikamenten (z.B. ACE-Hemmern) zu behandeln, weil sich damit kostspielige Komplikationen besser als mit billigeren Medikamenten vermeiden lassen? Oder: Welches sind die Patienten, die von besonders teuren Medikamenten (z.B. Interferon bei Multipler Sklerose) tatsächlich profitieren?

Viele solche Fragen können auf Grund der heute vorliegenden Evidenz noch nicht gut beantwortet werden. Nur allzu gerne gaukeln uns aber die interessierten Kreise vor, man wüsste die Antwort. Was nützt es aber, beispielsweise mit Kalziumantagonisten den Blutdruck «erfolgreich» zu senken, wenn wir bei den Behandelten schliesslich mit mehr Komplikationen rechnen müssen? (Zu dieser Story ist das letzte Wort allerdings noch nicht gesprochen.)

Und nun kommt, in Nordamerika schon sehr «en vogue», die Kehrseite der Medaille. Die Krankenversicherer wollen uns mit Unterstützung von Expertenkommissionen aller Art vorrechnen, was die richtige Behandlung sei. Es gibt ja gewiss Bereiche, wo Kostenüberlegungen ohne weiteres in den Vordergrund gestellt werden können. Ich habe schon wiederholt darauf hingewiesen, dass Generika guter Qualität unbedingt ihren Platz in unserem therapeutischen Armamentarium verdienen. Es kann sich aber verheerend auswirken, wenn «liberalisierte» Wirtschaftsprinzipien allgemein auf die Behandlung kranker Menschen angewandt werden. Schon heute beurteilen in den USA einzelne, ausgesprochen profitorientierte Versicherer ärztliche Therapien nach überwiegend finanziellen Kriterien und lassen sich dabei oft von nicht-ärztlichen Fachleuten und Theoretikern beraten. Dabei stützen sie sich zwar in der Regel auf moderne Studienresultate. Ein grosser Teil der existierenden Evidenz ist jedoch interpretationsbedürftig. Wenn ärztliche Praktikerinnen und Praktiker - die Hausärzte - von der Diskussion über die beste Therapie ausgeschlossen werden und über ihre Köpfe hinweg entschieden wird, so sind negative Auswirkungen für Patientinnen und Patienten unvermeidlich.

In welchem Ausmass die «an der Front tätigen» Ärztinnen und Ärzte vor den Kopf gestossen werden können, lässt sich am Beispiel des «Reference Based Pricing» zeigen. Dieses Prinzip wurde vor kurzem in der kanadischen Provinz British Columbia eingeführt. Nach der Definition der Gesundheitsbehörden geht es darum, «für Gruppen von Medikamenten, die chemisch verschieden, aber therapeutisch gleichwertig sind und dieselben Indikationen haben, die von der staatlichen Versicherung zugesicherte Entschädigung mittels eines Referenzpreises zu vereinheitlichen. In Zusammenarbeit mit einem Expertenkollegium sollen therapeutische Leitfäden festgelegt und die für die Behandlung eines spezifischen medizinischen Problems besten Medikamente bezeichnet werden.» In diesem Sinne erhalten zum Beispiel Cimetidin (Tagamet^® u.a.), Ranitidin (Zantic^®) und Omeprazol (Antra^®) den gleichen Referenzpreis, obwohl sich die verschiedenen Substanzen in mancher Hinsicht unterscheiden.
Auf das Diktat der Behörden hat die Ärzteschaft begreiflicherweise mit grosser Besorgnis reagiert. So ist unter anderem durchaus nicht klar, ob die auferlegten Massnahmen auch tatsächlich zu besseren Verschreibungsgewohnheiten und zu überlegenen therapeutischen Resultaten führen. Zu Recht heben Kritiker hervor, dass so eingreifende Veränderungen von der Basis mitgetragen werden müssten. Mit anderen Worten: nur wenn die Hausärzte an der Diskussion über die therapeutischen Optionen mitbeteiligt werden, kann mit der Kooperation derjenigen gerechnet werden, welche «must daily take complex therapeutic choices in the face of uncertainty».(1)

Es wundert nicht, dass gleichzeitig ein Streit über die von vielen Apotheken indirekt an die Industrie weitergegebenen Verschreibungsdaten entbrannt ist. Die Firma IMS, die (auch in der Schweiz) Verschreibungsdaten sammelt, gibt nämlich in Kanada diese Information samt der Identität der Verschreibenden an die Industrie weiter. Der Gesundheitsminister von British Columbia versucht nun, die rund 300 Apotheken, die am IMS-Programm teilnehmen, daran zu hindern, identifizierbare Rezepte weiterzugeben. Die Behörden befürchten offensichtlich, die Daten würden von der Industrie dazu verwendet, das «Reference Based Pricing» zu hintertreiben.(2)

Eine andere Art von Eingriff in das ärztliche Verschreiben, subtiler und vielleicht erfolgreicher, wird zur Zeit in England getestet. Prodigy – Wunder – heisst das Computer-Programm, das den Hausärzten helfen soll, die beste Behandlung auszuwählen. Auf der Basis von guten klinischen Studien oder von anerkanntem Konsens empfiehlt der Computer mehrere therapeutische Optionen, nachdem er von ärztlicher Seite mit entsprechenden Patientendaten versorgt worden ist.(3) Auf Wunsch druckt der Computer das Rezept und genaue Anweisungen für die Patientin oder den Patienten. Dass dabei nur chemische Kurzbezeichnungen und keine Markennamen verwendet werden sollen, hat bereits zu Aufruhr bei der Industrie gesorgt. Es scheint sich um ein sehr anspruchsvolles, anpassungsfähiges Projekt zu handeln, das wir zweifellos im Auge behalten müssen. Auch hier ist es völlig klar, dass die «Basisversorger» sowohl bei der Ausgestaltung des Programms als auch bei der individuellen Anwendung mitreden müssen.

Aus der Überzeugung heraus, dass wir als praktisch tätige Ärzte im Bereich der rationalen Therapiewahl eine aktive Rolle spielen sollten, habe ich vor rund einem Jahr am Aroser Fortbildungskurs «Aus der Praxis – Für die Praxis» die Bildung von Therapiekonsensgruppen angeregt. Der Gedanke ist, sich in einem überschaubaren lokalen oder regionalen Rahmen zusammenzutun und gemeinsam eine verhältnismässig kleine Zahl von Medikamenten auszuwählen, die dann als Basis für die hausärztliche Therapie dienen sollte. So soll vermieden werden, dass «von oben herab» Entscheide gefällt und Empfehlungen formuliert werden, die ungenügend auf die Bedürfnisse der Primärmedizin Rücksicht nehmen. Solche Gruppen sollen keinen Zwang ausüben, sondern alle Beteiligten mitsprechen lassen und gleichzeitig beraten. Von gros-ser Bedeutung scheint es mir, dass auch die regionalen Spitäler mitbeteiligt sind. Natürlich lässt sich einwenden, dass jede dieser Gruppen die wichtige und aufwendige Denkarbeit – die ja andern-orts auch schon geleistet worden ist - gewissermassen wiederholen muss. Es ist aber gerade diese Anstrengung, die einer Gruppe hilft, die Empfehlungen auch mitzutragen. Um noch einmal den kanadischen Kritiker zu zitieren: «Die Anwendung vorhandenen Wissens, um wirkungsvollere Verfahren zu entwickeln und eine «Organisation von Lernenden» zu begründen, steht in offensichtlichem Gegensatz zu Zwangssystemen, von denen wir wissen, dass sie langfristig nichts bringen.»(1)

Es erfüllt mich mit grosser Freude festzustellen, dass in der Schweiz schon heute mehrere Therapiekonsensgruppen entstanden sind oder im Entstehen sind. In der Praxis tätige Ärztinnen und Ärzte sind gewiss nicht der Meinung, ihre Medikamenten-Auswahl sei die einzig mögliche. Wenn sie sich aber zusammentun, so haben sie das Potential, sich gegen negative Einflüsse seitens der Industrie oder der Versicherer durchzusetzen.

Literatur

1. 1) Woollard RF. Can Med Assoc J 1996; 154: 1185-8
2. 2) Anon. e-med news 1996; No 14: 1-2
3. 3) Anon. Lancet 1996; 347: 1127

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