Pharmakotherapie bei Personen mit verkürzter Darmlänge

Mini-Übersicht

Chirurgische Eingriffe im Abdomen führen häufig zu einer Verkürzung der Darmlänge. Nach Unfällen, in der onkologischen Chirurgie, bei Operationen wegen Strikturen oder Fisteln (M. Crohn) müssen oft Darmteile reseziert werden. Oft muss auch ein permanentes oder temporäres Stoma angelegt werden. Sind Tabletten oder Reste davon bei Stoma-Versorgten im Stuhl sichtbar, so beunruhigt das die Betroffenen und deren Betreuende, aber diese Fälle sind weniger wichtig als die unsichtbaren Folgen bei reduzierter Darmlänge. Allgemein darf gesagt werden, dass das Ausmass der Resorption in direktem Zusammenhang mit der Restlänge des Darmes steht. In der pharma-kritik haben wir dieses Problem noch nie angesprochen. Im «Australian Prescriber» erschien im August 2013 eine kurze Übersicht zu diesem Thema; diese soll hier zusammengefasst werden.(1)

Resorption und Darmtrakt

Ein verkürzter Darm kann die Pharmakokinetik – besonders natürlich die Bioverfügbarkeit – beeinflussen, was die Wirksamkeit einer Therapie stark verändern kann. Trotzdem wird dieses Thema in der medizinischen Literatur wenig abgehandelt und die Folgen können in der täglichen Praxis leicht übersehen werden. Unwirksamkeit einer Therapie kann durchaus auf schlechter Resorption aus dem verkürzten Darm beruhen.

Prinzipiell können Wirkstoffe im Verlauf des ganzen Darmes aufgenommen werden, doch das meiste wird über den Dünndarm resorbiert; dies wegen der grossen, villösen Oberfläche, der guten Durchblutung und des optimalen pHs. Das Kolon ist höchstens wichtig für «slow-release»-Präparate und für Arzneimittel, die ihre Wirkung im Dickdarm entfalten, wie die 5-Aminosalizylate und spezielle Budesonid-Formulierungen.

Ausmass und Geschwindigkeit der Resorption bestimmen die Bioverfügbarkeit und diese wiederum werden durch verschiedene im Folgenden beschriebene Faktoren beeinflusst.

• Restdarmlänge

Die Restdarmlänge des Dünndarms ist der wichtigste Faktor einer veränderten Bioverfügbarkeit. Die Restlänge ist oft schwierig abzuschätzen, vor allem nach wiederholten chirurgischen Eingriffen, wie sie bei Morbus Crohn häufig nötig sind. Je kürzer der Restdünndarm, desto schlechter die Resorption. Hingegen ist die Restfunktion besser bei erhaltener Ileozökalklappe und wenig verkürztem Kolon. Dünndarmlängen von weniger als 1 m (Normallänge ist etwa 4,5 m) sind fast immer mit Resorptionsstörungen vergesellschaftet.

• Stoma

Eine Kolostomie führt selten zu Resorptionsstörungen. Dagegen sind solche bei Ileostomata – in Abhängigkeit von der Restlänge des Dünndarms – häufig.

• Schleimhaut-Integrität im Restdarm

Da die Grundkrankheit oft auch die Funktionalität der Mukosa verändert, ist eine Resorptionsstörung bei relativ langem Restdarm möglich. So kommen bei M. Crohn Strikturen und Entzündungen häufig vor und beeinflussen die Aufnahme der Wirkstoffe. Eine Zöliakie kann als zusätzliche Erkrankung die Resoption ebenfalls noch mehr reduzieren.

• Magenentleerung, Darmmotilität und Transitzeit

Veränderungen der Magenentleerung können die Resorption verschiedenartig beeinflussen, weil zum Bespiel die Desintegration der Tabletten unvollständig ist, oder der Wirkstoff bei zu langem Verweilen im sauren Magen-pH verändert wird. Medikamente, die die Magenentleerung beeinflussen wie Metoclopramid (Paspertin® u.a.), Domperidon (Motilium®) und andere sollten vermieden werden, da deren Wirkung auf die Resorption anderer Arzneimittel nicht einheitlich ist. Codein und Loperamid (Imodium® u.a.) werden bei verkürzter Darmlänge als Hemmer der Darmmotiliät angewendet und können zur Resorptionsverstärkung eingesetzt werden. Loperamid müsse aber in höherer Dosierung als normal gegeben werden, gemäss anderen Übersichten bis zu 12 Tabletten pro Tag.2

• Der pH-Wert

Protonenpumpenhemmer können die Aufnahme von Arzneimitteln, welche ein saures Milieu benötigen, vermindern. (Dies gilt aber auch für Personen mit normaler Darmlänge!)

• Darreichungsformen

Wenn bei Stoma-Versorgten Tabletten im Stuhl gefunden werden, oder eine reduzierte Bioverfügbarkeit vermutet wird, kann versucht werden, eine andere Darreichungsform zu wählen. Filmtabletten sowie Tabletten mit den Bezeichnungen «enteric-coated», «slow-release», «controlled-release» oder «sustained-release» sind zu vermeiden. Es soll geprüft werden, ob die Tabletten nicht zerdrückt oder Kapseln allenfalls geöffnet werden können und deren Inhalt mit Wasser geschluckt werden kann. Flüssige Darreichungsformen sind oft besser resorbierbar, können aber auch unangenehme Nebenwirkungen haben, wenn ihre Osmolalität zu hoch ist oder wenn sie Sorbitol enthalten – beides verursacht Durchfall! Eventuell ist bei einer Medikamenten-Informationsstelle Auskunft zu erfragen. Pädiatrische Arzneimittel in nicht-fester Form benötigen häufig grosse Mengen von Flüssigkeit, um die Erwachsenendosis zu verabreichen. Sie können deshalb nicht immer verwendet werden.

• Dosis

Eine Dosiserhöhung ist die einfachste Massnahme, um eine niedrige Bioverfügbarkeit zu berichtigen. Gelegentlich kann man auch über die vorgeschlagenen oder «erlaubten» Mengen hinausgehen. Diese Methode sollte aber eigentlich nur mit Arzneimitteln versucht werden, bei denen entweder die Wirkung einfach gemessen werden kann (Vitamin-K-Antagonisten, Blutdrucksenker, Betablocker) oder falls ihre Serumkonzentrationen gemessen werden können und eine klare Beziehung zwischen Konzentration und Wirkung bekannt ist.

Vitamine

Nicht beschrieben in der hier zusammengefassten Übersicht ist die Substitution von «essentiellen» Nahrungsmittelbestandteilen wie Vitamine und anderes. In anderen Übersichtsarbeiten wird aber vor allem auf die Notwendigkeit der Kontrolle und eventuelle Gabe von Vitamin B 12, Folsäure und von fettlöslichen Vitaminen hingewiesen.2

Bariatrische Chirurgie

Leider geht diese Übersicht im «Australian Prescriber» nicht im Speziellen auf die in den letzten Jahren «Mode» gewordene chirurgische Therapie der Adipositas ein. Bei der bariatrische Chirurgie wird ja häufig nicht nur der Magen verkleinert, sondern oft durch einen Bypass des Magens die Oberfläche des Darms, das pH im oberen Darmtrakt und der Weg der Galle in den und im Darm verändert. Diese verschiedenen anatomisch-physiologischen Zustände können, wie oben beschreiben, die Medikamentenaufnahme verändern.

In der Literatur finden sich nur wenige Arbeiten über dieses Thema. Am meisten werden Fallberichte veröffentlicht, was natürlich einen Bias zu Ungunsten der Medikamente ergibt, da meistens Fälle beschrieben werden, bei denen eine Resorptionsverminderung zu Problemen führte. In zwei Übersichtsarbeiten werden diese Fallberichte und die wenigen kontrollierten Studien vorgestellt.3,4

Für viele Arzneimittel gibt es widersprüchliche Angaben. Mit grösster Wahrscheinlichkeit müssen jedoch Antiepileptika wie Phenytoin (Phenhydan® u.a.), Tuberkulostatika wie Ethambutol (Myambutol®) und Rifampicin (Rimactan® u.a.), Ciclosporin (Sandimmun®) und Tacrolimus (Prograf® u.a.) sowie Ovulationshemmer und Schilddrüsenhormone höher dosiert werden. Auch hier gilt, dass versucht werden sollte, entweder den Effekt zu bestimmen oder als Surrogatmarker die Serum/Plasma-Konzentration zu messen und nicht die Medikamente kritiklos in der gleichen Dosierung weiterzugeben.

Zusammengefasst und ergänzt von Renato L. Galeazzi

Literatur

1. 1) Sood S et al. Aust Prescr 2013; 36: 136-8
2. 2) Jeejeebhoy KN. CMAJ 2002; 166: 1297-302
3. 3) Padwal R et al. Obes Res 2010; 11: 41-50
4. 4) De Smet J et al. J Clin Pharmacol 2013; 53: 361-76

Standpunkte und Meinungen

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